感染対策指針
1． 院内感染対策指針と組織図
（１）院内感染対策に関する基本的な考え方
我々医療従事者には、患者の安全を確保するための不断の努力が求められている。医療関連感染の発生を未然に防止することと、ひとたび発生した感染症が拡大しないように可及的速やかに制圧、終息を図ることは医療機関の義務である。そのため、院内感染対策を全職員が把握し、病院の理念に則した医療を提供できるように、本指針を作成する。
１）感染対策室の設置及び院内感染管理者の配置
医療安全部門を設置し、感染対策室室長（院長 菅田真生）を配置
実務的な感染管理業務は、感染対策室副室長（感染管理認定看護師）として配置
2）院内感染管理者の業務
院内感染管理者は基本方針に基づき、職員の協力上、診療などにおける感染防止に係る取り組みを実施するため、以下の業務を行う。
① 感染防止対策の立案・検証・修正を実施すること
② 週1回程度、定期的に院内を巡回し、各部署での感染防止対策の実施状況と事例を把握し指導などを行うこと
③ 感染症対策の職員への研修を年2回実施する
④ 最新のエビデンスに基づき、自施設の実状に合わせた標準予防策、感染経路別予防策、職業感染予防策、疾患別感染対策、洗浄・消毒・滅菌、抗菌薬適正使用などの内容を盛り込んだ手順書を作成し、必要に応じて適宜更新する
⑤ 感染症発生時の対応の実施、分析と今後の対策検討
3）感染対策委員会の構成
以下のとおり組織する（※図1参照）
① 委員長：病院長
② 感染管理担当者：感染管理認定看護師
③ 事務局代表
④ 看護部代表
⑤ 薬剤師
⑥ 検査技師
⑦ 看護師
⑧ そのほか：委員長が使命したもの
※図１ 感染対策組織図
感染対策委員会（Infection control committee：ICC）
構成メンバーは図１に示す
毎月1回（第4火曜日）の定例会議を行い、下記内容について審議を行う。また、有事の場合においては臨時会議を開催する。
【活動内容】
・各所属委員と連携し、それぞれが取り組む課題について確認・支持を行う
・組織として取り組むべき事項について随時振り返り、その活動に指示を行う
・状況に応じて、法人全体の感染対策に関する事項について適宜対応する
・専門的知識を活かし、感染対策の運用のために企画立案やそのサポートを行う
・リスクアセスメントツールを定期的に振り返り、取り組みの必要な議題の優先順位を決定し遂行する
・アウトブレイク時は、その発生をいち早く認知し、情報収集と対策を速やかに検討する
・地域住民への感染対策のための啓蒙を図る
（２）職員研修に関する基本方針
① 感染対策の基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図ることで、職員の感染対策に対する意識を高め、実際の対応ができることを目的とする。
② 職員研修は、就職時の初期研修のほか、法定研修を年2回以上開催する。法定研修は、病院全体に共通する感染対策に関する内容を取り扱う。また、必要に応じて、各部署での学習会を開催する。
③ 感染対策委員は、個人的なスキルアップを目的に、外部研修に積極的に参加する。
④ 法定研修は、開催内容や参加者などの報告書を感染対策委員が作成する。
外部研修に参加した場合は、感染対策委員会で報告する。
入職時研修も開催内容や参加者などの報告書を感染対策委員が作成する。
（３）感染症の発生状況の報告に関する基本方針
院内で発生した感染症の発生状況や原因に関するデータを継続的かつ組織的に収集して、的確な感染対策を実施できるように、各種サーベイランスを検討・実施する。
① MRSAなどの耐性菌のサーベイランス
② 感染対策上問題となる各種感染症（カテーテル関連血流感染、人工呼吸器関連肺炎、カテーテル関連尿路感染症、手術部位感染）のサーベイランス
③ 生理検査科と薬剤科は、検体からの検出の菌の薬剤耐性パターンなどの解析を行い、疫学情報を臨床に、また感染対策委員にフィードバックする。
（４）アウトブレイクあるいは異常発生時の対応に関する基本方針
① 各種サーベイランスやリンクスタッフからの情報をもとに、アウトブレイク様の状況をいち早く把握し、制圧のための初動を迅速に取れる体制を、平時のうちに確立する。
② アウトブレイクと認識された場合、速やかに現状の把握と対策案を作成し、院長に報告する。また臨時会議を招集し、現状や対策を通達し、協同してその終息を目指す。
資料1：アウトブレイク基準について
③ 感染力の強い感染症の患者が入院した場合、必要な感染対策を行い、院長を始めとした関連部署に報告する。
④ 保健所とは、必要に応じて随時連携を図る。
（５）患者などへの情報提供と説明に関する基本方針
① 患者やその家族には、面会のあり方について理解をしていただき、また実際に感染症・アウトブレイクが発生した際に協力を依頼する。
② 上記内容は、院内に感染対策委員会にて掲示を行う。
（６）その他、感染対策推進のための基本方針
① 職員は、感染対策マニュアルに沿って、手洗いの徹底や必要時のマスク着用などの標準予防策を含めた感染対策の遵守に努める。
② 職員は、定期健診を受けたり、ワクチン接種をしたり、また普段からの体調管理を行うことで、自ら感染源とならないよう留意する。
（７）患者等への情報提供と説明に関する基本方針
① 本指針は、本院ホームページにおいて、患者または家族が閲覧できるようにする。
② 疾病や感染防止の基本について説明し理解を得た上で、協力を求める。
2007年12月1日初版
2014年11月1日改訂
2015年11月30日改訂
2018年4月1日改訂
2018年4月1日改訂
2022年6月1日改訂
2024年5月 改定
